Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ О НУЖДАЕМОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ, КОРМЯЩИМИ МАТЕРЯМИ И ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, А ТАКЖЕ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ВЫДАЕТСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 01.03.2016)

Приложение N 3
к Порядку
выдачи заключения врачебной комиссии
о нуждаемости в получении полноценного
питания беременными женщинами,
кормящими матерями и детьми в возрасте
до трех лет по медицинским показаниям
в Воронежской области

Форма справки
заключения врачебной комиссии
о необходимости обеспечения
полноценным питанием ребенка
в возрасте до трех лет
для выдачи одному
из родителей ребенка или опекуну

     Штамп
     медицинской
     организации

СПРАВКА N

Выдана ________________________________________________________________

(Ф.И.О. одного из родителей или лица, их замещающего)

__________________________________________________________________________,

(проживающего)

в том, что ребенок ____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

имеет медицинские показания для обеспечения полноценным питанием: _____

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

Дата рождения ребенка: ________________________________________________

Справка действительна до ______________________________________________

(указать дату)

Председатель ВК: _______________ ______________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии: 1. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

2. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

"___" ___________ 200_ г. Печать

(дата выдачи справки) медицинской организации