ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ О НУЖДАЕМОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ, КОРМЯЩИМИ МАТЕРЯМИ И ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, А ТАКЖЕ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ВЫДАЕТСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 01.03.2016)

Приложение N 1
к Порядку
выдачи заключения врачебной комиссии
о нуждаемости в получении полноценного
питания беременными женщинами,
кормящими матерями и детьми в возрасте
до трех лет по медицинским показаниям
в Воронежской области

Форма справки
заключения врачебной комиссии
 о необходимости обеспечения
 полноценным питанием
 беременной женщины


     Штамп
     медицинской
     организации

СПРАВКА N

Выдана ________________________________________________________________

(Ф.И.О. беременной женщины)

___________________________________________________, проживающей по адресу:

(дата рождения)

__________________________________________________________________________,

в том, что она имеет медицинские показания для обеспечения  полноценным

питанием:

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

Взята на учет по беременности __________________ в сроке ______________

(указать дату)

___________________________________________________________________________

(указать срок беременности)

Дата, соответствующая сроку беременности 12 недель, ___________________

Предполагаемая дата родов _____________________________________________

Справка действительна до ______________________________________________

(указать дату)

Председатель ВК:     _______________   ______________________________

(подпись)           (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии:  1.  _______________   _____________________________

(подпись)           (должность, Ф.И.О.)

2.  _______________   _____________________________

(подпись)           (должность, Ф.И.О.)

"___" ___________ 200_ г.                               Печать

(дата выдачи справки)                           медицинской организации