ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)
прошу разрешить раздельное проживание с (несовершеннолетним подопечным,
попечителем) _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)
проживающим по адресу: ____________________________________________________
в связи с тем, что_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причины раздельного проживания попечителя с подопечным)
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки
населения в _______________________________________________________ районе,
расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я
действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для цели получения разрешения на раздельное
проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим