(в ред. Постановления Правительства Иркутской области от 31.01.2022 N 49-пп)
Утвержден
Руководитель областного государственного
учреждения
________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя)
место печати
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
1. Дата и время проведения обследования: _________________________________.
2. Обследование проведено:
1) _______________________________________________________________________;
(Ф.И.О., должность сотрудника областного государственного учреждения)
2) _______________________________________________________________________;
(Ф.И.О., должность представителя общественной организации ветеранов)
3) _______________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должность представителя органа местного самоуправления
муниципального образования Иркутской области)
3. Цель проведения обследования: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес жилого помещения: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. По адресу проживания гражданина во время проведения обследования
находились:
1) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О., год рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность инвалида или ветерана Великой Отечественной войны)
2) ________________________________________________________________________