Заявка-расчет на предоставление субсидии на финансовое обеспечение затрат
за ___________ 20__ года
________________________________________________
(наименование заявителя)
Стоимость 1 тонны доставки продовольственных товаров, за _____________, (период) | Количество продовольственных товаров, включенных в Перечень, планируемых доставить с _____________, (период) | Сумма предстоящих затрат, руб. | Сумма субсидии, полученная в предыдущем году, руб. | Сумма финансового обеспечения затрат, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________
<*> - размер определяется в соответствии с пунктом 20 настоящего Порядка.
Руководитель организации/
представитель по доверенности ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___"_________ 201__ г.