Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с
возмещением части затрат __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1. Сведения об организации инфраструктуры
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) _______________________
Дата государственной регистрации: "_____" __________________________ года
2. Адрес организации инфраструктуры (индекс, улица, N дома, телефон, факс,
электронный адрес): _______________________________________________________
фактическое местонахождение _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать договоры
Ф.И.О. руководителя (полностью) ___________________________________________
Должность _______________________
4. Банковские реквизиты для перечисления субсидии
р/с _______________________________ в банке _______________________________
___________________________________________________________________________
к/с ______________________________ БИК ____________________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): | Доля доходов в выручке, % |
6. Размер субсидии к возмещению, в рублях ____________________
С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной информации гарантирую.
Руководитель организации /_______________________ ___________
Ф.И.О. подпись
Дата ________________ М.П.