(в редакции Постановления администрации г. Владивостока от 11.08.2015 N 9002)
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес
(местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес места жительства -
для индивидуальных
предпринимателей и
физических лиц)
Исх. от _______ N ______
поступило в ____________
дата __________ N ______
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | |||||
Маршрут движения | |||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||
На срок | с | по | |||
На количество поездок | |||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||
Наименование <**> | Габариты | Масса | |||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||
Расстояние между осями | |||||
Нагрузка на оси (т) | |||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||
Банковские реквизиты | |||||
Оплату гарантируем | |||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||
________________
<*> - для российских владельцев транспортных средств.
<**> - в графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Заместитель главы администрации - начальник
управления дорог и благоустройства
администрации города Владивостока
Л.П.ВИЛЬЧИНСКИЙ