ЗАЯВЛЕНИЕ органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля об основаниях проведения внеплановой проверки |
1. ___________________________________________________________________ (наименование резидента) 2. Основанием проведения внеплановой проверки является ____________________ _____________________________________________________________________. 3. Предметом внеплановой проверки является _______________________________. 4. Предыдущая проверка в отношении __________________________ проводилась (наименование резидента) в период с "__" __________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г. 5. Основанием для проведения предыдущей проверки являлось _________________ _____________________________________________________________________. 6. Предметом предыдущей проверки являлось ______________________________. 7. По результатам предыдущей проверки были выявлены следующие нарушения: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________. 8. Общее количество проверок ________________________________ в отношении (наименование органа контроля) _____________________________ с момента его регистрации в качестве резидента (наименование резидента) составляет: ___________________________________________________________. 9. Общее количество предписаний ______________________________, вынесенных по результатам проведения проверок ______________________________________ (наименование органа контроля) деятельности __________________________ с момента его регистрации в качестве (наименование резидента) резидента: ____________________________________________________________. 10. Оценка степени риска наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания <1>: |
Уровень риска | Вероятность наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания | Оценка |
Низкий уровень риска | Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом маловероятно. Деятельность резидента не нарушает права иных лиц | |
Средний уровень риска | Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом вероятно. Деятельность резидента может нарушать права иных лиц при определенных обстоятельствах | |
Высокий уровень риска | Неисполнения предписания резидента однозначно повлечет наступление негативных последствий. Деятельность резидента нарушает права иных лиц |
11. Невыполнение _________________________________ требований предписания (наименование резидента) ___________________________________ повлекло или может повлечь наступление (наименование органа контроля) следующих негативных последствий: ______________________________________. | ||
"__" __________ 20_ г. | ||
_____________________________ (Руководитель или заместитель руководителя органа контроля) | ______________ (Подпись) | ______________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||
-------------------------------- <1> - необходимо проставить знак "V" в ячейке столбца "Оценка", соответствующей уровню риска наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания. Примечание - заключение о необходимости проведения внеплановой проверки в отношении резидента свободного порта Владивосток оформляется на бланке соответствующего органа контроля. | ||