Список получателей, которым выплачена компенсация уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
на 1 _________ 20___ г.
___________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом местного самоуправления)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Категория получателя компенсации | Размер выплаченной компенсации за отчетный период (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого |
Руководитель уполномоченного
органа местного самоуправления _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ _________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ __________ _______________________ ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"_____"____________ 20__ г.
М.П.