ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения референдума Таймырского
(Долгано-Ненецкого) автономного округа с вопросом (вопросами)
______________________________________________и зарегистрированную
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ____, выданное "____"_____________
┌═══┬══════════┬═════════════┬═══════════┬════════════┬══════════‰
│ N │ Фамилия, │Дата рождения│Адрес места│ Серия и │ Подпись │
│п/п│ имя, │ (число и │жительства │ номер │избирателя│
│ │ отчество │ месяц, год) │ │паспорта или│ и дата ее│
│ │ │ │ │заменяющего │ внесения │
│ │ │ │ │ его │ │
│ │ │ │ │ документа │ │
├═══┼══════════┼═════════════┼═══════════┼════════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │
└═══┴══════════┴═════════════┴═══════════┴════════════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
адрес места жительства,
__________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
его документа лица, собиравшего подписи)
______________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы
__________________________________________________________________
по проведению референдума
__________________________________________________________________
Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа)