ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Губернатора автономного округа
"___" ___________ _____ года
Номер регистрационного свидетельства:_____________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением,
избирательным блоком _________________________________________________________
кандидатом на должность Губернатора Таймырского (Долгано-Ненецкого)
автономного округа гражданина Российской Федерации
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________, работающего _______________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая
______________________________________________________________________________
должность, род занятий)
проживающего ________________________________________________________________.
(место жительства)
┌═══┬═════════┬═══════════┬═══════════┬══════════════┬═══════┬════════‰
│ N │Фамилия, │ Год │Адрес места│Серия, номер и│ │ Дата │
│п/п│ имя, │рождения (в│жительства │ дата выдачи │Подпись│внесения│
│ │отчество │возрасте 18│ │ паспорта или │ │подписи │
│ │ │лет - число│ │ заменяющего │ │ │
│ │ │ и месяц │ │его документа │ │ │
│ │ │ рождения) │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼═══════════┼══════════════┼═══════┼════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼═══════════┼══════════════┼═══════┼════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼═══════════┼══════════════┼═══════┼════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════┴═══════════┴═══════════┴══════════════┴═══════┴════════…
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата
ее внесения)
Уполномоченный избирательного объединения, избирательного
блока: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.