(в редакции Постановления Администрации ТАО от 12.05.2003 N 157)
______________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя
органа государственной власти, органа
администрации округа, Думы округа)
______________________________________________
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________
(последняя государственная должность заявителя)
дата рождения ________________________________
паспорт _________________, выдан _____________
______________________________________________
Домашний адрес________________________________
______________________________________________
телефон_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа
"О государственной службе Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа"
от 13.06.2002 N 109-ОкЗ прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии,
пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть) к назначенной в соответствии
с Федеральными Законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации",
"О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" пенсии по
старости, инвалидности (нужное подчеркнуть).
Ежемесячную доплату к пенсии, пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть)
прошу перечислять:
1. В Сберегательный банк, отделение N ________________, филиал N_____________,
на счет N ____________________________________________, открытый на мое имя.
2. (Заполняется только иногородними заявителями) наименование сберегательного
банка ______________________, отделение N___________, филиал N_______________
в городе __________________________, почтовый индекс _______________________,
ИНН сбербанка _____________________________, БИК __________________________,
расчетный счет N ______________________________, корреспондентский счет
N ______________________________, на счет N _________________________________,
открытый на мое имя
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить управлению социальной защиты населения
округа обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной доплаты к
пенсии, пенсии за выслугу лет (поступление на государственную службу, дающую
право на назначение ежемесячной доплаты, пенсии за выслугу лет, прекращение
гражданства Российской Федерации, изменение размера государственной пенсии).
К заявлению прилагаю:
1) копию трудовой книжки, заверенную нотариально либо кадровой службой органа