СПРАВКА о периодах государственной службы, учитываемых при исчислении стажа
государственной службы_______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
замещавшего__________________________________________________________________,
(наименование должности)
дающего право на ежемесячную доплату к пенсии, пенсию за выслугу лет
┌═══┬═══════┬═════════════┬═══════════════════════════┬═══════════════┬════════════════‰
│ N │ N │Дата приема, │Наименование организации и │ Продолжитель- │ Стаж │
│п/п│записи │ перевода, │ занимаемой должности │ ность │государственной │
│ │ в │ увольнения │ │государственной│ службы, │
│ │трудо- ├════┬═══┬════┤ │ службы │принимаемый для │
│ │ вой │год │ме-│чис │ ├═══════════════┤ исчисления │
│ │книжке │ │сяц│ ло │ │ в календарном │размера доплаты │
│ │ │ │ │ │ │ исчислении │к пенсии, пенсии│
│ │ │ │ │ │ ├═════┬════┬════┼═════┬═════┬════┤
│ │ │ │ │ │ │ л │ м │ д │ л │ м │ д │
│ │ │ │ │ │ │ е │ е │ н │ е │ е │ н │
│ │ │ │ │ │ │ т │ с │ е │ т │ с │ е │
│ │ │ │ │ │ │ │ я │ й │ │ я │ й │
│ │ │ │ │ │ │ │ ц │ │ │ ц │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ев │ │ │ ев │ │
├═══┼═══════┼════┼═══┼════┼═══════════════════════════┼═════┼════┼════┼═════┼═════┼════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │ │ │ 13 │ 14 │ 15 │
├═══┼═══════┼════┼═══┼════┼═══════════════════════════┼═════┼════┼════┼═════┼═════├════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════┼════┼═══┼════┼═══════════════════════════┼═════┼════┼════┼═════┼═════┼════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════┼════┼═══┼════┼═══════════════════════════┼═════┼════┼════┼═════┼═════┼════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══════┴════┴═══┴════┴═══════════════════════════┴═════┴════┴════┴═════┴═════┴════…
Руководитель _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
место для печати