ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Местный референдум
"_____" _______________20___года
Номер регистрационного свидетельства:______________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения местного референдума в___________________________________
(название муниципального образования)
с вопросом (вопросами)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
и зарегистрированную ___________________________________________________________
(дата, наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
┌════┬═══════════┬═════════════┬═════════════┬══════════════┬════════┬═════════‰
│ N │ Фамилия, │Год рождения │ Адрес места │ Серия, номер │Подпись │ Дата │
│п/п │ имя, │(в возрасте │ жительства │ и дата │ │внесения │
│ │ отчество │ 18 лет │ │ выдачи │ │ подписи │
│ │ │ число и │ │ паспорта или │ │ │
│ │ │ месяц │ │ заменяющего │ │ │
│ │ │ рождения) │ │ его │ │ │
│ │ │ │ │ документа │ │ │
├════┼═══════════┼═════════════┼═════════════┼══════════════┼════════┼═════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═══════════┴═════════════┴═════════════┴══════════════┴════════┴═════════…
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
_________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
_________________________________________________________________________________
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________________
дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
_________________________________________________________________________________
уполномоченного представителя, его собственноручная подпись и дата ее внесения)