ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы муниципального образования Таймырского (Долгано-Ненецкого)
автономного округа
"___" ___________ _____ года
Номер регистрационного свидетельства: ________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением,
избирательным блоком _________________________________________________________
кандидатом на должность главы муниципального образования Таймырского
(Долгано-Ненецкого) автономного округа гражданина Российской Федерации
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося__________________,работающего ___________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность,
род занятий)
проживающего ________________________________________________________________.
(место жительства)
┌═══┬════════════┬══════════════┬═══════════════┬══════════════┬═════════┬══════════‰
│ N │ Фамилия, │ Год │ Адрес места │ Серия, номер │ Подпись │ Дата │
│п/п│ имя, │ рождения (в │ жительства │ и дата выдачи│ │ внесения │
│ │ отчество │ возрасте 18 │ │ паспорта или │ │ подписи │
│ │ │ лет - число │ │ заменяющего │ │ │
│ │ │ и месяц │ │ его документа│ │ │
│ │ │ рождения) │ │ │ │ │
├═══┼════════════┼══════════════┼═══════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════┼══════════════┼═══════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════┼══════════════┼═══════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴════════════┴══════════════┴═══════════════┴══════════════┴═════════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его
собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.