ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
______________________________________________________ "___" ____________ года
(наименование представительного органа местного самоуправления и
муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование инициатора выдвижения: избирательное объединение,
избирательный блок)
Кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления и
муниципального образования (в случае нахождения муниципального образования
на территории другого муниципального образования - наименование
муниципального образования, на территории которого находится другое
муниципальное образование)
Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа по избирательному округу
N ______________
гражданина Российской Федерации,______________________________________________
родившегося _____________________________________________________, работающего
__________________________________________, проживающего______________________
______________________________________________________________________________
┌═══┬══════════┬════════════════┬════════════┬══════════════┬═════════┬══════════‰
│ N │Фамилия, │Год рождения (в │ Адрес │Серия, номер │ Подпись │ Число, │
│п/п│ имя, │возрасте 18 лет │ места │паспорта или │ │ месяц и │
│ │ отчество │ на день │ жительства │ заменяющего │ │ год │
│ │ │ голосования │ │его документа │ │внесения │
│ │ │ число и месяц │ │ │ │ подписи │
│ │ │ рождения │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴══════════┴════════════════┴════════════┴══════════════┴═════════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю:______________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи