ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
_______________________________________________________ "___" ___________ года
(наименование представительного органа местного самоуправления и
муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного
______________________________________________________________________________
самоуправления и муниципального образования (в случае нахождения
______________________________________________________________________________
муниципального образования на территории другого муниципального
______________________________________________________________________________
образования - наименование муниципального образования,
______________________________________________________________________________
на территории которого находится другое муниципальное образование)
Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа по избирательному округу
N_________________
гражданина Российской Федерации, родившегося_________________________________,
___________________работающего ______________________________________________,
проживающего ________________________________________________________________.
┌═══┬══════════┬════════════════┬════════════┬══════════════┬═════════┬══════════‰
│ N │Фамилия, │Год рождения (в │ Адрес │Серия, номер │ Подпись │ Число, │
│п/п│ имя, │возрасте 18 лет │ места │паспорта или │ │ месяц и │
│ │ отчество │ на день │ жительства │ заменяющего │ │ год │
│ │ │ голосования │ │его документа │ │внесения │
│ │ │ число и месяц │ │ │ │ подписи │
│ │ │ рождения │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼════════════════┼════════════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴══════════┴════════════════┴════════════┴══════════════┴═════════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю:______________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его