N _____ от "___" _______ 20 ___г.
______________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН/КПП)
просит выдать изготовленные по заявке от "___" _____________ 20___ года N_______
на ________ 20 ____ г. региональные специальные марки.
Адрес местонахождения организации, Адрес местонахождения акцизного
ИНН/КПП: ________________________ склада, ИНН/КПП: ______________
_________________________________ _______________________________
Телефон: ________________________ Телефон: ______________________
┌════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Код региона │ выдать региональных специальных марок (тыс. штук): │
│ ├════════════════════════════┬═══════════════════════════┤
│ │ до 25% (тыс. шт.) │ св. 25% (тыс. шт.) │
├════════════════════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════┤
│ 84 │ │ │
└════════════════════┴════════════════════════════┴═══════════════════════════…
Перечень прилагаемых документов:
1. копия зарегистрированной Управлением заявки на _________ 20 ___ г. на листе;
(месяц)
2. копия платежного поручения от "____" _____________ 20____ года N _____________
"внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной
долей этилового спирта до 25 процентов" на _______ листе;
3. копия платежного поручения от "____" _____________ 20 ____ года N ____________
"внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной
долей этилового спирта свыше 25 процентов" на _______ листе;
4. выписка банка с расчетного счета организации от "___" 20 ___ г. на ___ листе.
Общее количество листов _____ .
Руководитель организации Главный бухгалтер организации
_________ ______ ________________ _________ ______ ________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.) (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
М.П.
┌═══════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════‰
│ количество региональных специальных │ Заместитель руководителя │
│ марок, подлежащих выдаче │ Управления │
├══════┬═════════════════┬══════════════════┼═════════┬══════════┬═════════┤
│регион│до 25% (тыс. шт.)│св. 25% (тыс. шт.)│ подпись │ дата │ Ф.И.О. │
├══════┼═════════════════┼══════════════════┼═════════┼══════════┼═════════┤
│ 84 │ │ │ │ │ │
└══════┴═════════════════┴══════════════════┴═════════┴══════════┴═════════…
М. П.