ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
"___" ___________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
избирательным объединением
(в ред. Закона ТАО от 23.05.2006 N 181-ОкЗ)
__________________________________________________________________
(наименование избираемого органа, выборной должности)
по _______________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________, работающего _________________
(дата рождения)
_________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность, род занятий)
проживающего_____________________________________________________.
(место жительства)
┌═══┬═══════════┬══════════════┬══════════┬═══════════┬═════════┬══════════‰
│ N │ Фамилия, │ Год рождения │ Адрес │ Серия, │ │ Дата │
│п/п│ имя, │ (в возрасте │ места │ номер │ Подпись │ внесения │
│ │ отчество │ 18 лет - │жительства│ паспорта │ │ подписи │
│ │ │число и месяц │ │ или │ │ │
│ │ │ рождения) │ │заменяющего│ │ │
│ │ │ │ │ его │ │ │
│ │ │ │ │ документа │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════┼══════════════┼══════════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│10 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══════════┴══════════════┴══════════┴═══════════┴═════════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
_________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и
дата ее внесения)
Кандидат: _______________________________________________________.