Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБРАЩЕНИЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ, НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ И ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДОЛЖНОСТИ И ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ АВТОНОМНОГО ОКРУГА (с изменениями на: 08.11.2006)

Приложение N 3
к Порядку
обращения за назначением, назначения и
выплаты ежемесячной доплаты к пенсии и
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
автономного округа



СПРАВКА о периодах замещения государственной должности (должности государственной гражданской службы), учитываемых при исчислении стажа


_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность ___________________________________________,

(наименование должности)

дающую  право  на  ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу

лет)

 N

п/п

 N

записи

 в

трудо-

 вой

книжке

 Дата приема,

 перевода,

 увольнения   

 Наименование

 организации и

 занимаемой

 должности   

 Продолжитель-

 ность

государственной

 службы     

 Стаж

государственной

 службы,

принимаемый для

 исчисления   

год

ме-

сяц

число

 в календарном

 исчислении   

лет

 ме-

сяцев


дней

лет

ме-

сяцев

дней

 1

 2   

 3  

 4  

 5  

 6       

 7  

 8  

 9  

 10

 11  

 12

Итого:         


Руководитель                 _________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

место для печати