(в ред. постановления Департамента социальной защиты населения Владимирской области от 21.09.2021 N 24)
Рекомендуемая форма | ||||||||||||||||||
В ГКУСЗН | ||||||||||||||||||
от гр. | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
Паспорт: серия | номер | |||||||||||||||||
Выдан: дата | кем | |||||||||||||||||
гражданство | ||||||||||||||||||
Постоянно проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||
Временно проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||
с | 20 | г. по | 20 | г. | ||||||||||||||
телефон | ||||||||||||||||||
Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта | ||||||||||||||||||
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта. Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности: | ||||||||||||||||||
Сведения о Заявителе и членах семьи: | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся | Образование для лиц старше 15 лет | |||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||
В таблице следует указать данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей. | ||||||
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
Общий | ||||||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ) | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | .. | |||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною | |||||||
алименты в сумме | руб., | ||||||
удержанные по исполнительному листу N | от | ||||||
в пользу | |||||||
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) | |||||||
Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности | |||||||
Вид имущества | Адрес местонахождения: - для автомобиля: марка и срок эксплуатации; - для земельного участка вид разрешенного использования | ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества | |||||
Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N | . | ||||||||
открытый в | . | ||||||||
(наименование финансово-кредитного учреждения) | |||||||||
Выплаты на содействие самозанятости и стимулирование создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение последних пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи (указать получались/не получались) | |||||||||
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) | |||||||||
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления. | |||||||||
Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта: | |||||||||
1. | (подпись) | ||||||||
2. | (подпись) | ||||||||
3. | (подпись) | ||||||||
4. | (подпись) | ||||||||
5. | (подпись) | ||||||||
Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю. | |||||||||
(подпись) | |||||||||
Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения и учреждения социального обслуживания не возражаю. | |||||||||
Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, учреждений социального обслуживания Владимирской области, с целью предоставления мне государственной социальной помощи на основании социального контракта в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия. Согласие на обработку персональных данных членов семьи: | |||||||||
1. | (подпись) | ||||||||
2. | (подпись) | ||||||||
3. | (подпись) | ||||||||
4. | (подпись) | ||||||||
5. | (подпись) | ||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||
Заявление гр. | |||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | ||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------ (линия отреза) | |||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||
Заявление гр. | |||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | ||||||||