(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Владимирской области от 02.06.2023 N 13-н)
Директору государственного казенного учреждения
социальной защиты населения по городу (району)
_______________________________________________
(городу, району)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ____________ номер _____________
Выдан: дата __________ кем ____________________
_______________________________________________
Адрес
регистрации: __________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
телефон _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате социального пособия на погребение
Прошу выплатить социальное пособие на погребение
(указать ФИО, дату рождения, место проживания умершего) | ||
умершего гражданина | ||
Нужное подчеркнуть | ||
мертворожденного ребенка |
На день смерти умерший ________________________________________________
(указать ФИО)
не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером.
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
1._____________________________________________________________________