Рекомендуемая форма | ||||||||||||
В государственное казенное учреждение | ||||||||||||
(наименование ГКУСЗН) | ||||||||||||
от гр. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
зарегистрированного по адресу: | ||||||||||||
тел. | ||||||||||||
Паспорт: серия | номер | |||||||||||
выдан: | ||||||||||||
(дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||
Прошу предоставить мне и членам моей семьи: | ||||||||||||
(степень родства); | ||||||||||||
(степень родства); | ||||||||||||
(степень родства); | ||||||||||||
субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту постоянного жительства (регистрации): | ||||||||||||
, | ||||||||||||
тел. | . | |||||||||||
Субсидию прошу перечислять | ||||||||||||
- на лицевой счет N | ||||||||||||
в | ; | |||||||||||
(наименование кредитной организации) | ||||||||||||
- через почтовое отделение УФПС Владимирской области - филиал АО "Почта | ||||||||||||
России" | . | |||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы (сведения), необходимые для предоставления субсидии: |
N п/п | Наименование прилагаемых к заявлению сведений/документов | Содержание сведений/количество документов | |||||||
1. | Сведения о документах, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи <*> | ||||||||
2. | Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением <*> | ||||||||
3. | Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства <*> | ||||||||
4. | Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за расчетный период (помесячно) <*>: | Вид дохода, место получения | Размер дохода (до вычета налогов и сборов) | ||||||
1 месяц расчетного периода | 2 месяц расчетного периода | 3 месяц расчетного периода | 4 месяц расчетного периода | 5 месяц расчетного периода | 6 месяц расчетного периода | ||||
5. | Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц, а также за период, подлежащий сверке и перерасчету | ||||||||
6. | Документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||
7. | Сведения, подтверждающие право заявителя и членов семьи на меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг <*> | ||||||||
8. | Сведения о документах, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству РФ или государства, с которым РФ заключен международный договор | ||||||||
9. | Документы, подтверждающие причину выбытия нанимателя или собственника жилого помещения (прохождение военной службы, осуждение к лишению свободы, смерть и т.п.) | ||||||||
10. | Документы, подтверждающие факт постоянного проживания в жилом помещении до выбытия нанимателя или собственника | ||||||||
<*> Граждане вправе представить документы, подтверждающие перечисленные сведения, по собственной инициативе. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. | |||||||||
С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761, ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования. В случае изменения места постоянного жительства, оснований проживания, состава семьи, гражданства обязуюсь в течение 1 месяца после наступления этих событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы. | |||||||||
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством. | |||||||||
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия. | |||||||||
(дата) | (подпись заявителя) |
Дата приема заявления | Регистрационный номер | Принято документов, шт. | ФИО и подпись специалиста | ||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||||
Заявление | |||||||
(ФИО лица, подавшего заявление) | |||||||
и документы в количестве | шт. | принял | |||||
(должность, ФИО специалиста) | |||||||
(дата приема заявления) | (регистрационный номер заявления) |