(форма)
Руководителю ________________________
(наименование
государственного органа)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе в получении награды, почетного и специального звания (за исключением научных) иностранных государств, международных организаций, а также политических партий, других общественных объединений и религиозных объединений
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование награды, почетного или специального звания)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги награжден(а) и кем, за какие заслуги присвоено и кем)
"___" ___________ 20__ г. _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)