(в ред. Приказа Минобразования Пензенской области от 07.02.2020 N 62/01-07)
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" ___________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________