(в ред. Приказа Минобразования Пензенской области от 25.12.2018 N 453/01-07)
Форма
____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих
его (их) пожеланиям
Я (Мы), _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________ Паспорт: серия _____________ N ___________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в
случае обращения обоих супругов)
Гражданство ________________ Паспорт: серия ___________ N _________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе _________________ ребенка/детей <1>
(количество детей)