Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами опеки и попечительства Пензенской области государственной услуги "Постановка на учет в качестве усыновителя" (с изменениями на 28 ноября 2022 года)

                                  АНКЕТА

                 гражданина, желающего принять ребенка на

                          воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ________ Дата рождения ________________________________________________

                                    (число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) _______________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) __________________________

                                          (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

                                               (вид документа)

серия _____________________ номер _________________________________________