ФОРМА
заявления для получения
удостоверения народного дружинника
В муниципальный штаб по
взаимодействию и координации
деятельности народных дружин
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение удостоверения народного дружинника
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
являюсь членом народной дружины "______________________________" и принимаю
(наименование)
участие в охране общественного порядка на территории
"________________________________________________________" прошу выдать мне
(наименование муниципального образования Омской области)
удостоверение народного дружинника.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку содержащихся в нем
персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение,
обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных
и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.