ФОРМА
ОТЧЕТ о достижении результата предоставления субсидии из бюджета Пермского края на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
по соглашению от _______________ г. N _____________
за период с ____________ _____ г. по ______________ _____ г.
N п/п | Наименование результата предоставления субсидии | Значения результата предоставления субсидии | Причины в случае недостижения результата предоставления субсидии | |
План | Факт | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель | _____________________ (подпись) | /_________________________________/ (расшифровка подписи) |
М.П. | ||
"___" ___________ 20___ г. | ||