Об утверждении Порядка и условий предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с изменениями на 30 декабря 2019 года)

                                              Министру здравоохранения

                                              Пермского края

                                              _____________________________

                                              от __________________________

1. Прошу предоставить субсидию ____________________________________________

               в размере _______________ (далее - субсидия).

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН/КПП

___________________________________________________________________________

Расчетный счет

___________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

___________________________________________________________________________

БИК ______________________,

кор. счет ________________.

Руководитель ______________________________________________________________

                                    (подпись) (ФИО)

Главный бухгалтер _________________________________________________________

                                    (подпись) (ФИО)

М.П. (при наличии печати)