"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки медицинским и фармацевтическим
работникам, проживающим в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа) и работающим
в муниципальных организациях здравоохранения, а также
муниципальных образовательных организациях"
___________________________________________________________________________
Областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по"
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП