О компенсации расходов на оплату стоимости проезда отдельных категорий граждан в Бийский филиал имени Михаила Никитовича Наумова Частного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Центр реабилитации слепых" Общероссийской общественной организации инвалидов "Всероссийское ордена Трудового Красного Знамени общество слепых", учреждение "Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея", областное государственное автономное учреждение социального обслуживания "Реабилитационный центр "Шелеховский", общество с ограниченной ответственностью "Парк-Отель "Марат", общество с ограниченной ответственностью "Холтон" и обратно (с изменениями на 26 июня 2024 года)

В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________________________________________________________________________, расположенное по адресу: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________,

от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________

__________________________________________________________________________.

В случае подачи заявления представителем гражданина:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

__________________________________________________________________________,

день, месяц и год рождения)

действующего на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт):

серия ________ N _________, выдан (кем и когда) _______________________________

__________________________________________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда, в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего лица (нужное подчеркнуть) в __________________________________________________________________________ _____________________________________________________ (далее - компенсация).

(указывается вид транспорта, стоимость проезда, пункт отправления и пункт назначения)

Реквизиты лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина, сопровождающего лица (в случае сопровождения гражданина), реквизиты организации федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления компенсации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение трех лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ______________ 20__ г.

(дата)

__________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)