АКТ обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения
N _________ "___" ___________ 201__ г.
Ф.И.О. ветерана ___________________________________________________________
Дата рождения: "____" ____________________ 19_____ года.
Льготная категория ветерана _______________________________________________
Документы, подтверждающие льготную категорию ______________________________
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
___________________________________________________________________________
пункта и улицы, номер дома и квартиры)
Нуждаемость в постоянном уходе ____________________________________________
Члены семьи, проживающие совместно (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный представитель ветерана ___________________________________________
Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран ______________
___________________________________________________________________________
Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение (часть жилого
помещения), собственником которого является ветеран
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия, утвержденная распоряжением от "___" __________________ N ________
Директора Департамента _________________________ района города Севастополя,
в составе:
председателя _____________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
членов комиссии ___________________________________________________________