В ________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______
_________________________________,
паспорт: серия __________ N _____,
выдан (кем) ______________________
дата выдачи ______________________
Телефон __________________________
Адрес электронной почты __________
Заявление о назначении денежных средств
Прошу назначить выплату денежных средств на содержание ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в размере ____________________________ рублей с __________________________.
(размер норматива выплаты (дата, с которой назначается
денежных средств) выплата)
Обязуюсь в случае перемены места жительства и других случаях, влекущих
за собой прекращение выплаты денежных средств (установление места
жительства родителей ребенка, их излечение, освобождение родителей
подопечного из мест лишения свободы и прочие обстоятельства, влекущие
утрату статуса ребенка, оставшегося без попечения родителей), в 3-дневный
срок известить об этом орган местного самоуправления.
Порядок взыскания излишне выплаченных денежных средств мне разъяснен и
понятен.
"____" ____________ 20____ года ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Прошу перечислять денежные средства на номинальный счет _______________
___________________________________________________________________________
(реквизиты номинального счета)
"____" ____________ 20___ года ___________________ ______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)