Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска | ||||||||
от | ||||||||
(для юридических лиц - наименование | ||||||||
заявителя, почтовые реквизиты, | ||||||||
телефон/факс; для физических лиц - Ф.И.О. | ||||||||
гражданина, его паспортные данные, место | ||||||||
регистрации, телефон/факс, адрес | ||||||||
электронной почты) | ||||||||
Заявление | ||||||||
Прошу выдать разрешение на строительство объекта капитального строительства; реконструкцию объекта капитального строительства; строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта); реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | ||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||
(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией) | ||||||||
1. На земельном участке | ||||||||
(кадастровый номер земельного участка (земельных участков), номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства) | ||||||||
2. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | ||||||||
3. По адресу | ||||||||
(почтовый адрес объекта) | ||||||||
4. Сроком на | ||||||||
(указываются основания срока строительства (проектная | ||||||||
документация (раздел), нормативный правовой акт (номер, дата, статья)) | ||||||||
5. Проектная документация разработана | ||||||||
(наименование проектной организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||
имеющей свидетельство о допуске СРО выполнения проектных работ, выданное | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями. 6. Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации) | ||||||||
7. Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения | ||||||||
8. Градостроительный план земельного участка | ||||||||
(строка не является обязательной для заполнения заявителем, так как документ находится в распоряжении Комитета) | ||||||||
(дата выдачи градостроительного плана, его номер и орган, | ||||||||
выдавший градостроительный план земельного участка) | ||||||||
9. Проект планировки и проект межевания территории | ||||||||
(заполняется в отношении линейных объектов, дата и номер | ||||||||
решения об утверждении проекта планировки и проекта | ||||||||
межевания территории и лицо, принявшее такое решение) | ||||||||
10. Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства: | ||||||||
(наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, при строительстве сложного объекта, в соответствии с проектной документацией) | ||||||||
Общая площадь (кв. м) | Площадь участка (кв. м) | |||||||
Объем (куб. м) | В том числе подземной части (куб. м) | |||||||
Количество этажей (шт.) | Высота (м) | |||||||
Количество подземных этажей (шт.) | Вместимость (чел.) | |||||||
Площадь застройки (кв. м) | ||||||||
Иные показатели | ||||||||
10.1. Краткие проектные характеристики линейного объекта: | ||||||||
(заполняется в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации) | ||||||||
Категория (класс) | ||||||||
Протяженность: | ||||||||
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность | ||||||||
движения): | ||||||||
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | ||||||||
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: | ||||||||
Иные показатели | ||||||||
11. Одновременно ставлю Вас в известность, что: | ||||||||
11.1. Функции технического заказчика будут выполняться организацией | ||||||||
являющейся членом соответственно | ||||||||
(наименование организации) | ||||||||
саморегулируемой организации в области: | ||||||||
- инженерных изысканий, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
- архитектурно-строительного проектирования, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
- строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
11.2. Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с договором | ||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||
Свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
11.3. Авторский надзор в соответствии с договором | ||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон, Ф.И.О. | ||||||||
физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: | ||||||||
наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||||||
11.4. Строительный контроль в соответствии с договором будет осуществляться | ||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||
Свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||
N ________________________ от "_____" __________________ 20____ года | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: (нужное отметить V) | ||||||||
лично в Комитете | ||||||||
отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес: | ||||||||
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска. | |||||
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАСТРОЙЩИК) | |||||
(должность руководителя заявителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
"___" ____________ 20___ г. | |||||
М.П. | |||||