Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление социальных выплат молодым и многодетным семьям на приобретение жилья" (с изменениями на 12 сентября 2024 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту

__________________________________

(руководителю органа местного самоуправления

__________________________________

муниципального образования)

от гражданина(ки) _________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________

__________________________________

(почтовый адрес места жительства)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, ___________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ____________ N __________, выданный ______________________

_____________________________________________________________________

"__" __________ ______ г., свидетельство о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения на территории

_____________________________________________________________________.

(наименование муниципального образования)

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______, выданный ____________________________

_____________________________________________________________________

"__" _________ ______ г., проживает по адресу: _____________________________;

дети:

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения

Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано

Проживает по адресу


Согласен (на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения (строительства) жилого помещения с использованием средств социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ___________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ___________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

__________

(дата)

_________________________

(подпись)

______________________________

(Ф.И.О.)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________________________ _____________________;

(Ф.И.О.)

(подпись)

2) _____________________________________________ _____________________;

(Ф.И.О.)

(подпись)

3) _____________________________________________ _____________________.

(Ф.И.О.)

(подпись)