В отдел опеки и попечительства комитета
по образованию администрации города
Мурманска
_______________________________________,
(Ф.И.О. приемного родителя)
проживающего(ей) по адресу: г. Мурманск
________________________________________
________________________________________
паспорт: серия ________ номер __________
выдан "____" ___________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплачивать вознаграждение за воспитание приемного
ребенка __________________________________________________________________.
(Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)
Договор о приемной семье заключен ____________________________________.
(дата заключения договора)
Денежные средства прошу перечислять на мой счет
_____________________________________________________, открытый в кредитной
(номер счета)
организации _____________________________________________.
(указать название банка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении.
__________ __________________________ "___" _______________ 20_____ г.
(подпись) (Ф.И.О. приемного родителя)