(в ред. постановления администрации города Мурманска от 15.06.2017 N 1885)
Заместителю главы администрации
города Мурманска - начальнику управления
_________________________________________
административного округа города Мурманска
от _____________________________________,
(Ф.И.О. усыновителя, опекуна
(попечителя), приемного родителя)
паспорт _________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
проживающей(-его) по адресу: г. Мурманск,
тел. ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на распоряжение средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала усыновленного (подопечного, приемного)
ребенка ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц год рождения)
Средства материнского (семейного) капитала планирую использовать на
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать цели)
Обязуюсь в срок до ________ предоставить в отдел опеки и попечительства
комитета по образованию администрации города Мурманска подтверждение о
расходовании денежных средств на указанные цели.
"____" _______ 20____ г. _______________
(подпись)