(в ред. постановлений администрации города Мурманска от 30.10.2013 N 3047, от 24.02.2015 N 467)
Заместителю главы администрации города Мурманска -
начальнику управления ____________________________
административного округа
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
документ, удостоверяющий личность,
__________________________________________________
серия ______________ номер _______________________
выдан ___________________________________________,
(кем, дата выдачи)
проживающего по адресу: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать согласие на установление мною отцовства в отношении
ребенка гражданки ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
свидетельство о рождении ребенка ______________, выдано __________________,
(серия, номер) (кем, дата выдачи)
проживающего по адресу: __________________________________________________.
С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою(ял).
Мать ребенка, _______________________, ________________________________
(фамилия, имя, отчество) (выбрать вариант: умерла,
___________________________________________________________________________
решением суда признана недееспособной, лишена родительских прав,
местонахождение матери не установлено)
Согласие ребенка, достигшего десятилетнего возраста, на установление
мною отцовства имеется.