Начальнику отдела опеки и попечительства
комитета по образованию администрации города
Мурманска
от _____________________________________________
_______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
________________________________________________
________________________________________________
паспорт ________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить раздельное проживание с моим несовершеннолетним
подопечным ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в соответствии с п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации,
так как он достиг (ла) возраста 16 лет и в связи с тем, что:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать, что это
не отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов
подопечного)
"___" ___________ 20__ г. _______________