Администрация города Мурманска ________________________
КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ (Ф.И.О., почтовый адрес
Отдел опеки и попечительства Заявителя)
пр. Героев-Североморцев, д. 33,
г. Мурманск, 183031
тел./факс (815-2) 43-38-11
e-mail: pravadeti@yandex.ru
_____________ N _______________
на __________ от ______________
О РАЗРЕШЕНИИ РАЗДЕЛЬНОГО ПРОЖИВАНИЯ
Исполняя функции органа опеки и попечительства в отношении
несовершеннолетних, проживающих в городе Мурманске, разрешаем раздельное
проживание попечителя _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с подопечным ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отдела ___________/_______________________
подпись расшифровка подписи
Ф.И.О. исполнителя, номер тел.