Заместителю главы администрации
города Мурманска - начальнику управления
_________________________________________
административного округа города Мурманска
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА О ВРЕМЕННОМ НАЗНАЧЕНИИ ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ)
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу временно назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, число, месяц, год рождения
_______________ _______________________
(дата) (подпись)