Заместителю главы администрации
города Мурманска - начальнику управления
___________________________________________
административного округа города Мурманска
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ___________________________________
(серия, номер)
выдан _____________________________________
(когда и кем выдан)
зарегистрированного по адресу: г. Мурманск
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО О НАЗНАЧЕНИИ ПОПЕЧИТЕЛЯ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
прошу назначить моим попечителем гражданина(-нку) _________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина(-нки)
зарегистрированного(-ую) по адресу: ______________________________________,
(указать адрес регистрации)
фактически проживающего(-ую) по адресу: __________________________________,
(указать адрес фактического проживания)
_______________ _______________________
(дата) (подпись)