Комитет по социальной поддержке, взаимодействию с | |
(уполномоченный орган местного самоуправления муниципального | |
общественными организациями и делам молодежи | |
образования по месту жительства Заявителя) | |
администрации города Мурманска | |
от | |
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания, адрес электронной почты, контактный телефон) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления в собственность бесплатно земельного участка многодетной семье, членом которой я являюсь, на территории ____________ |
(наименование муниципального образования, населенного пункта, района населенного пункта) |
площадью от _________ до __________ кв. м для осуществления индивидуального жилищного строительства. |
На предоставление единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий взамен получения земельного участка согласен/не согласен. |
Состав многодетной семьи: |
N | Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи | Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга/супруги в случае смены Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Паспорт (совершеннолетних членов семьи)/свидетельство о рождении (для несовершеннолетних членов семьи) (серия, номер, кем, когда выдан, код подразделения) | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Место жительства (адрес) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Способ получения результата оказания государственной услуги (лично, почтовым отправлением, через МФЦ, по электронной почте):
_______________________________________________________________
Способ информирования о проведении жеребьевки (почтовым отправлением, по электронной почте):
_______________________________________________________________
Даю согласие:
- на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов моей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в отношении членов моей семьи;
- на обработку своих персональных данных и персональных данных своих несовершеннолетних детей, разрешенных для распространения.
В случае изменения обстоятельств (изменения семейного положения, состава многодетной семьи, поступления детей на обучение в образовательные организации по очной форме обучения, выезда на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменения сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смены номера телефона, адреса, указанного в заявлении) обязуюсь уведомить администрацию городского округа (муниципального округа, городского поселения или сельского поселения) по месту моего жительства в течение 30 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
Предупрежден(а), что в случае изменения по моей инициативе территории муниципального образования, на которой испрашивается земельный участок, очередность моей семьи не сохраняется.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаю отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.