В государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по ____________________________
(городу, району)
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _________ номер _________________
Выдан: дата ____________ кем ___________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Временно проживающей(его) по адресу ____________
________________________________________________
________________________________________________
с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возмещение 50% стоимости проезда на междугородном транспорте детей,
не являющихся инвалидами
1. Прошу возместить 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к
месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации на ребенка, не
являющегося инвалидом, нуждающегося в санаторно-курортном лечении, и
сопровождающему лицу:
Ф.И.О. ребенка, сопровождающего лица | Дата рождения | Место проживания |
2. Состав семьи ______ чел: