Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки семьям с детьми (с изменениями на 7 декабря 2023 года)



Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственными
казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми


                           В государственное казенное учреждение социальной

                           защиты населения по ____________________________

                                                      (городу, району)


                           от гр. _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)


                           Паспорт: серия _________ номер _________________

                           Выдан: дата ____________ кем ___________________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                           Постоянно проживающей(его) по адресу: __________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                           Временно проживающей(его) по адресу ____________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                           с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

                           телефон ________________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  на возмещение 50% стоимости проезда на междугородном транспорте детей,

                         не являющихся инвалидами


  1.  Прошу возместить  50% стоимости проезда на междугородном транспорте к

месту  лечения  и  обратно  в  пределах Российской Федерации на ребенка, не

являющегося   инвалидом,  нуждающегося  в  санаторно-курортном  лечении,  и

сопровождающему лицу:

Ф.И.О. ребенка, сопровождающего лица

Дата рождения

Место проживания


  2. Состав семьи ______ чел: