В государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по ____________________________
(городу, району)
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия __________ номер ________________
Выдан: дата ____________ кем ___________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Временно проживающей(его) по адресу ____________
________________________________________________
________________________________________________
с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
1. Прошу назначить ежемесячное пособие на:
ФИО ребенка | Дата рождения | Место регистрации |
2. Состав семьи ________ чел.:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи | Степень родства |
3. Одновременно сообщаю: ________________________________________________
(указать ФИО детей)
___________________________________________________________________________