(в ред. Приказов Минздрава Алтайского края от 09.09.2020 N 395, от 21.10.2022 N 562, от 30.05.2023 N 207)
РЕГИСТР
больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | 2 | 3 |
1. | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета обязательного пенсионного страхования (при наличии) | |
2. | Фамилия | |
3. | Имя | |
4. | Отчество (при наличии) | |
5. | Фамилия при рождении | |
6. | Дата рождения | |
7. | Пол | |
8. | Адрес места жительства (с указанием) | |
8.1. | Код по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований | |
9. | Серия, номер паспорта (для детей до 14 лет - свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи и наименование организации, выдавшей указанные документы | |
10. | Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования и наименование страховой медицинской организации, его выдавшей | |
11. | Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид") | |
12. | Диагноз заболевания (состояние) | |
12.1. | Код по МКБ-Х | |
13. | Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз редкого заболевания | |
14. | Сведения о получаемых лекарственных препаратах для медицинского применения, действие которых направлено на механизм развития редкого заболевания (по каждому лекарственному средству - в отдельной строке) | |
14.1. | Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" | |
14.2. | Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в перечень | |
14.3. | Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в перечень | |
15. | Сведения о медицинской организации, выдавшей направление на включение сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями, в Федеральный регистр (направление на внесение изменений в сведения о лицах, страдающих редкими заболеваниями, из Федерального регистра): наименование | |
15.1. | Основной государственный регистрационный номер | |
15.2. | Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций | |
16. | Дата включения (внесения изменений) в Федеральный регистр сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями | |
17. | Дата исключения из Федерального регистра сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями | |
18. | Уникальный номер регистровой записи |
Примечание: таблицу заполнить в формате Excel.
Руководитель
_________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "___" ______________ 20__ г.