(в ред. Приказов Минздрава Алтайского края от 09.09.2020 N 395, от 30.05.2023 N 207)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
код медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
по ОКПО, по ОГРН
Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими
прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к
сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═…
┌═‰ ┌═‰
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└═… └═…
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований: