Действующий

О формировании Регистра больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (с изменениями на 25 октября 2023 года)



Приложение 3
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 10 июня 2015 г. N 434


(в ред. Приказов Минздрава Алтайского края от 09.09.2020 N 395, от 30.05.2023 N 207)


______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

               (адрес)

                 ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

код медицинской  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

организации      └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

по ОКПО, по ОГРН


                                Направление

  на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте

   Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими

     прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к

      сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности


1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________

                  ┌═┬═‰       ┌═┬═‰       ┌═┬═┬═┬═‰

3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год

                  └═┴═…       └═┴═…       └═┴═┴═┴═…

          ┌═‰   ┌═‰

4. Пол: М │ │ Ж │ │ 

          └═…   └═…

5. Адрес места жительства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Код  территории  адреса  места  жительства  больного по  Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований: