ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ ДЛЯ ПРИСВОЕНИЯ ИМ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КАТЕГОРИИ" (с изменениями на: 19.04.2016)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области
по здравоохранению
государственной услуги
"Проведение аттестации
медицинских и фармацевтических
работников для присвоения
им квалификационной категории"

Форма

     Председателю аттестационной
     комиссии
     от ______________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
     работающего по специальности
     _________________________________________
     в должности _____________________________
     (место работы)
     _________________________________________

Заявление

Прошу Вас присвоить _________________________ квалификационную категорию по

специальности _____________________________________________________________

(указать)

__________________________________________________________________________.

Квалификационная категория (при наличии) __________________________________

(указать)

по специальности __________________________________________________________

присвоена "___" ______________ года приказом ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, организации)

от _________________ N ________.

На   предоставление   и   обработку  персональных  данных  с  целью  оценки

квалификации согласен(а).

"___" __________ 20__ г.                           Подпись ________________