(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 02.05.2023 N 551)
Образец
В | ||||||
(наименование уполномоченной организации) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя, | ||||||
(паспортные данные, | ||||||
адрес фактического проживания, телефон) | ||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <1>) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию | ||||||
Прошу предоставить ребенку | , | |||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка) | ||||||
_________________________________________________________________________, | ||||||
обучающемуся в | . | |||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся - указать на это) | ||||||
проживающему по адресу: | ||||||
, | ||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | ||||||
, | ||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | ||||||
путевку в санаторно-курортную организацию на безвозмездной основе согласно | ||||||
рекомендуемому профилю лечения | . | |||||
(указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.) | ||||||
Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно <2>. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: | ||||||
Перечень данных | Данные |
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у | |
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения <3> | ______________________ (подпись заявителя) <3> |
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а). К заявлению прилагаются: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________. | ||||
"__"_________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | |||
"__"_________ 20__ г. | "______" час. "______" мин. | |||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <4> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||
------------------------------------------------------------------ | ||||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | ||||
Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную | ||||
организацию возвращены | ||||
(причина возврата, недостающие документы) | ||||
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________. | ||||
"__"_________ 20__ г. | "______" час. "______" мин. | |||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <4> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||
-------------------------------- <1> Заполняется при обращении представителя заявителя. <2> Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда. <3> Заполняется при обращении заявителя. <4> Заполняется при подаче заявления в уполномоченную организацию или многофункциональный центр лично. | ||||